【法規標題】天津市基本醫療保險行政處罰裁量權實施辦法
【效力級別】天津市勞動用工政策
【頒布單位】天津市人力資源和社會保障局
【發文字號】津人社規字〔2018〕8號
【實施時間】2018.6.1
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【正 文】
天津市基本醫療保險行政處罰裁量權實施辦法
第一條 為規范基本醫療保險行政處罰裁量權，統一處罰標準，依據《行政處罰法》、《社會保險法》、《天津市基本醫療保險規定》，結合工作實際，制定本辦法。
第二條 人力資源和社會保障行政部門依法對違反基本醫療保險法律法規規章的行為實施行政處罰額度的裁量，適用本辦法。
第三條 實施行政處罰，應當遵循依法行政、過罰相當、處罰與教育相結合的原則，以事實為依據，以法律為準繩。
第四條 實施行政處罰，應當嚴格履行法定程序，充分聽取當事人的陳述、申辯意見；當事人申請聽證的，應當依法組織聽證；不得因當事人提出陳述、申辯或者申請聽證而加重處罰。
第五條 行政處罰應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度及當事人主觀過錯等因素相當，按一般、較重、嚴重、特別嚴重四種違法情形，分別給予違法金額二到五倍的罰款。
第六條 有下列情形之一的為一般違法行為，應當責令退回醫療保險金，并處違法金額二倍的罰款：
（一）使用他人社會保障?？ɑ驅⒈救松鐣Ｕ媳？ńo他人看病購藥的；
（二）醫藥服務行為真實存在，但所申報項目、參保人等與實際情況不符的；
（三）違法金額在50萬元以下的；
（四）其他社會危害后果一般的違法行為。
第七條 有下列情形之一的為較重違法行為，應當責令退回醫療保險金，并處違法金額三倍的罰款：
（一）將本人社會保障?？ń唤o他人或定點醫藥機構騙取基本醫療保險基金支出的；
（二）醫藥服務行為部分真實，所申報數量與實際情況不符的；
（三）同一違法行處理后2年內再次發生的；
（四）違法金額在50萬元以上、150萬元以下的；
（五）其他社會危害后果較重的違法行為。
第八條 有下列情形之一的為嚴重違法行為，應當責令退回醫療保險金，并處違法金額四倍的罰款：
（一）偽造、變造票據處方等騙取基本醫療保險基金支出，或倒賣基本醫療保險藥品的；
（二）醫藥服務行為全部虛假，虛報騙取基本醫療保險基金支出的；
（三）同一違法行為處理后1年內再次發生的；
（四）違法金額在150萬元以上、300萬元以下的；
（五）其他社會危害后果嚴重的違法行為。
第九條 有下列情形之一的為特別嚴重違法行為，應當責令退回醫療保險金，并處違法金額五倍的罰款：
（一）組織、教唆他人騙取基本醫療保險基金支出，造成惡劣社會影響的；
（二）違法金額在300萬元以上的；
（三）同一違法行為處理后6個月內再次發生的；
（四）其他社會危害后果特別嚴重的違法行為。
第十條 有下列情形之一的，不予處罰：
（一）立案調查前，主動退回騙取的醫療保險金且未造成危害后果的；
（二）違法金額在五千元以下，立案調查后、行政處理決定作出前，主動退回騙取的醫療保險金且未造成危害后果的。
第十一條 有下列情形之一的，應當從輕或減輕處罰：
（一）立案調查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取的醫療保險金的；
（二）受他人脅迫有違法行為的；
（三）配合行政機關查處違法行為，有主動提供違法事實證據等立功表現；
（四）其他依法從輕或減輕行政處罰的。
第十二條 符合本辦法第十一條規定的一種情形，減少一倍處罰，可以累計減罰，但處罰金額不得低于違法金額的30%。
第十三條 同一違法行為同時符合本辦法第六條、第七條、第八條、第九條規定情形兩項以上的，適用較重的處罰標準。
第十四條 違反醫療保險法律、法規或者規章的行為在２年內未被發現，也未被舉報、投訴的，不再給予行政處罰，但應當追回醫療保險金。
前款規定的期限，自違反醫療保險法律、法規或者規章的行為發生之日起計算；違反醫療保險法律、法規或者規章的行為有連續或者繼續狀態的，自行為終了之日起計算。
第十五條 人力資源和社會保障行政部門依法對違反生育保險法律法規規章的行為實施行政處罰，適用本辦法。
第十六條 本辦法中的“以上”包括本數，“以下”不包括本數。
第十七條 本辦法2018年6月1日起施行，至2023年5月31日廢止。原《天津市基本醫療保險行政處罰裁量權實施辦法》（津人社局發〔2016〕122號）同時廢止。
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